青岛市社会医疗保险办法 (2014年9月17日青岛市人民政府令第235号公布根 据2020年8月23日《青岛市人民政府关于修改和废止部分 市政府规章的决定》修订) 第一章总则 第一条为了规范社会医疗保险关系，保障参保人享受 社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健 康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法 规，结合本市实际，制定本办法。 第二条本市行政区域内社会医疗保险的参保、待遇、 服务及其监督管理，适用本办法。 第三条‧本市建立与经济社会发展水平及参保人基本 医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡 一体、可持续的社会医疗保险制度。 本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会 医疗保险。居民社会医疗保险按照缴费标准和待遇水平划分 不同的档次。 第四条本市社会医疗保险包括基本医疗保险、大病医 疗保险、大病医疗救助等制度，并与社会医疗救助、职工医 -1 - 疗互助、补充医疗保险等制度相衔接，满足参保人多层次的 医疗保障需求。 第五条市、区（市）人民政府将社会医疗保险事业纳 入国民经济和社会发展规划，加大对社会医疗保险事业的投 入，统筹协调医疗、医药、医保制度改革，逐步提高参保人 的社会医疗保障水平。 各区（市）人民政府、街道办事处（镇人民政府）应当 组织做好本辖区内居民参保、政策宣传等工作。 第六条医疗保障部门负责社会医疗保险的行政管理 工作。医疗保障经办机构负责社会医疗保险基金征缴、支付 和经办管理工作。 发展改革、财政、卫生健康、市场监管、民政、公安、 审计、教育、大数据、工会、残联、慈善总会等有关单位， 应当按照各自职责协同做好社会医疗保险相关工作。 第二章‧参保与缴费 第七条本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事 业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户 （以下称用人单位）及其在职职工和退休（职）人员，应当 按照规定参加职工社会医疗保险。 无雇工的个体工商户、非全白制从业人员及其他灵活就 业人员（以下称灵活就业人员），可以接照本市规定参加职 - 2 - 工社会医疗保险。 第八条下列人员参加居民社会医疗保险： （一）具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前 教育机构在册儿童，以及其他具有本市户籍未满十八周罗的 少年儿童（以下称少年儿童。其中非本市户籍的学前教育 机构在册儿童参加居民社会医疗保险，需其父母一方正在参 加本市社会保险并满一年以上 （二）驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学 生（以下称大学生）： （三）其他具有本市户籍且不属于职工社会医疗保险参 保范围的成年居民（以下称成年居民）。 第九条，职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月 共同缴纳： （一）用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按 照9%的比例缴纳； （二）在职职工以本人工资为缴费基数，接照2%的比例 由所在单位代扣代缴。 灵活就业人员按照个人缴费基数的11%缴纳。 失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗 保险费，从失业保险基金中支付。 第十条居民社会医疗保险费（含基本医疗保险费和大 病医疗保险费）由个人按年度缴纳，财政予以补贴。 -3 - 2015年个人缴费标准：少年儿童每人110元；大学生每 人80元；成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二 档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴 费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按 一档标准缴费。 2015年财政补贴标准：一档缴费成年居民，每人补贴 560元；二档缴费成年居民、少年儿童和大学生，每人补贴 440元。 享受最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、 农村五保供养对象的个人缴费部分，由财政给予全额补贴， 其中成年居民按照一档标准补贴；低保边缘家庭参保人、重 度残疾人的个人缴费部分，由财政补贴50% 第十一条居民社会医疗保险筹资标准应当参考城乡 居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，由市人民政 府适时调整，逐步统一缴费档次。 具备条件的区（市）人民政府、街道办事处（镇人民政 府）、城乡集体经济组织可以对居民个人缴费给予资金扶持。 第十二条居民社会医疗保险费可以按照以下方式缴 纳： （一）成年居民和未入学（含学前教育机构）的少年儿 童，由区（市）人民政府统一组织，由其户籍所在地或者居 住地的街道办事处（镇人民政府）和居（村）民委员会负责 - 4 - 代收; （二）大学生和已入学（含学前教育机构）的少年儿童， 由其所在学校和学前教育机构负责代收。 各区（市）人民政府可以结合本地实际，确定代收方式。 第十三条居民个人缴纳的社会医疗保险费按年度收 缴，每年9月1日至12月20日为下一年度居民社会医疗保 险集中缴费期。 第二草社会医疗保险基金 第十四条社会医疗保险基金由基本医疗保险基金、大 病医疗保险资金、大病医疗救助资金组成，实行市级统筹、 分级管理。来源包括： （一）用人单位和个人缴纳的社会医疗保险费； （二）各级财政补贴资金; （三）社会捐赠的资金; （四）利息收入; （五）其他合法收入。 基本医疗保险基金、大病医疗保险资金按职工和居民分 别建账、分账核算。大病医疗救助资金统一建账、统一核算。 第十五条职工基本医疗保险基金建立统筹基金与个 人账户；居民社会医疗保险基金只建立统筹基金，不设立个 人账户。 -5 - 第十六条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险 费暂按以下规定按月计入个人账户： （一）在职职工35周岁以下的，按照本人月缴费基数 的 2%计入; （二）在职职工35周岁及以上至45周岁以下的，接照 本人月缴费基数的2.2%计入; （三）在职职工45周岁及以上的，按照本人月缴费基 数的 3%计入; （四）退休（职）人员按照本人月养老金的4.5%计入。 其中，70周岁以下月计入额低于80元的接80元计入；70 周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。 灵活就业人员、失业人员领取失业保险金期间个人账户 的计入标准按照前款第（一）、（二）、（三）项执行。 个人账户计入标准，由市医疗保障部门按照个人账户计 入总量不超过当年职工基本医疗保险费筹集总量30%的原则 测算确定，报市人民政府批准后适时调整。 第十七条，个人账户用于支付在定点医疗机构和定点 零售药店（以下称定点医药机构）发生的符合规定的费用。 个人账户归个人所有，滚存积累，超支不补，可以按照 规定继承。参保人离开本币，可以将个人账户余额转入新的 社保关系所在地医疗保障经办机构；无法转移的，可以将个 人账户余额一次性支付给本人。 - 6 - 第十八条大病医疗保险资金来源： （一）职工大病医疗保险资金由两部分组成，一部分按 照不超过职工个人月缴费基数总额0.2%的标准，按月从职工 基本医疗保险统筹基金中划转；另一部分按照每人每月5元 标准，按月从参保人个人账户中代扣； （二）居民大病医疗保险资金，按照不超过当年居民社 会医疗保险费筹资总额10%的比例，从居民社会医疗保险基 金中划转。 第十九条大病医疗救助资金来源： （一）财政投入。每年预算安排一定资金，由市、区（市） 两级财政接按照1：1比例分担； （二）社会捐助和各种形式的赞助。 大病医疗救助资金坚持以收定支的原则。 第二十条，社会医疗保险基金实行收支两条线，纳入财 政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。 第二十一条医疗保障经办机构负责社会医疗保险预 决算草案编制、社会医疗保险基金筹集和医疗费用结算给付、 社会医疗保险基金会计核算和个人账户记录、管理等工作。 社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强社 会医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、医疗保障等 行政主管部门的监督检查。 第二十二条医疗保障部门负责对社会医疗保险基金 -7 - 的收支、管理和运营情况进行监督检查，审核医疗保障经办 机构编制的社会医疗保险基金预决算草案。 财政行政主管部门负责对社会医疗保险有关财务会计 管理进行监督检查，负责社会医疗保险基金的财政监督和基 金预决算草案的审核。 审计行政主管部门依法对社会医疗保险基金收入、支出 和结余的情况进行审计监督。 第二十三条医疗保障经办机构应当每年定期向社会 公布参加社会医疗保险情况以及社会医疗保险基金收入、支 出、结余和收益情况。 第二十四条社会医疗保险基金收不抵支时，由市、区 （市）财政给予补贴。 第四章‧社会医疗保险待遇 第二十五条社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待 遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助（包括大额救助、特 药特材救助和特殊医疗救助）待遇。 一个年度内，职工和居民社会医疗保险参保人在定点医 药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹 基金最高支付限额分别为20万元和18万元；大病医疗保险 资金最高支付限额为60万元；大额救助最高支付限额为10 万元，特药特材救助暂不设最高支付限额。 - 8 - 第二十六条基本医疗保险统筹基金支付范围（以下称 统筹支付范围），应当符合国家和省、市关于基本医疗保险 用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标 准的规定及社会医疗保险法律、法规的有关规定。 市医疗保障部门会同卫生健康、财政等行政主管部门， 可以对基本医疗保险用药范围、医疗服务项目范围、医疗服 务设施范围和支付标准适时调整。 第二十七条基本医疗保险统筹基金支付的住院和门 诊大病医疗费用设立起付标准。一、二、三级定点医疗机构 起付标准分别为200元、500元、800元，社区定点医疗机 构起付标准按照一级定点医疗机构执行。 参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标 准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行； 第三次及以上住院的，